Zadania własne JST w zakresie ochrony zdrowia

Jednym z zadań własnych gminy wymienionych w ustawie z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym jest ochrona zdrowia (art. 7 ust. 1 pkt 5). W ustawie z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym przepis art. 4 pkt 2 stanowi, że powiat wykonuje określone ustawami zadania publiczne o charakterze ponadgminnym w zakresie promocji i ochrony zdrowia. Analogicznie, przepis art. 14 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa stanowi, że samorząd województwa wykonuje zadania o charakterze wojewódzkim określone ustawami, w tym w zakresie promocji i ochrony zdrowia. Ustawy te nie odpowiadają na pytanie, w jakim zakresie poszczególne jednostki samorządu terytorialnego mogą realizować to zadanie. Powiaty i samorząd województwa realizują te zadania w zakresie określonym ustawami. Gmina realizuje natomiast zadania własne w zakresie, w jakim zaspokajają one potrzeby wspólnoty, przy czym domniemywa się – zgodnie z zasadą subsydiarności – właściwość gminy w sprawach lokalnych. Ustawa o samorządzie gminnym nie powierza też gminie zadania w zakresie promocji zdrowia.

Zadania te są uszczegółowione w przepisach szczególnych, przede wszystkim w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdzie poszczególne zadania jednostek samorządu terytorialnego dotyczą zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146) oraz ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 799).

Zadania JST w ustawie o działalności leczniczej

Ustawa o działalności leczniczej reguluje z kolei zasady wykonywania działalności leczniczej i zasady funkcjonowania podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w szczególności tych niebędących przedsiębiorcami. Dotyczy tym samym wszystkich podmiotów leczniczych, jakie mogą być tworzone na jej podstawie, czyniąc jednostki samorządu terytorialnego tylko jednymi z możliwych podmiotów powołujących do życia podmioty lecznicze, ograniczając tym samym formy prawne ich prowadzenia przez JST.

I tak, zgodnie z art. 6 ust. 2 tej ustawy, jednostka samorządu terytorialnego może utworzyć i prowadzić podmiot leczniczy w formie: 1) spółki kapitałowej, 2) jednostki budżetowej, 3) samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SP ZOZ). Gminy, realizując zadania określone w tej ustawie, najczęściej tworzą SP ZOZ-y mające charakter lokalnych „ośrodków zdrowia”, w których zapewniają przede wszystkim dostęp do świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej czy najbardziej popularnych świadczeń specjalistycznych. Gminy o statusie miast nierzadko tworzą szpitale w formie SP ZOZ-ów bądź spółek. Szpitale powiatowe to jedni z głównych graczy na lokalnym rynku świadczeń szpitalnych. Działają zazwyczaj w formie SP ZOZ-ów i stanowią lokalne centra zdrowia, pełniąc w tym zakresie niezwykle doniosłą rolę społeczną, choć znane są także szerzej opinii publicznej z nieustannych problemów finansowych. Wreszcie, szpitale wojewódzkie (a więc te tworzone przez samorządy województwa) to z kolei regionalne centra zdrowia, udzielające zarówno świadczeń szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, nierzadko wyspecjalizowane w leczeniu określonych chorób. Takie podmioty częściej działają w formie spółek kapitałowych, również w związku z ich przekształceniem w taką formę z formy SP ZOZ-ów. Jednostki samorządu terytorialnego mają więc znaczący procentowy udział na mapie podmiotów leczniczych w Polsce.

Gmina, podobnie jak inne JST, nie jest więc wyłącznym organizatorem ochrony zdrowia, ale tylko jednym z graczy na rynku działalności leczniczej.

A co ze świadczeniami zdrowotnymi?

Nie jest też tak, że to tylko JST, w zakresie zaspokajania zbiorowych potrzeb wspólnoty samorządowej, jest zobowiązana do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie bowiem z art. 14 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie podmiotami zobowiązanymi do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych są właściwi ministrowie lub Narodowy Fundusz Zdrowia. JST, a ściślej mówiąc, utworzone przez nie podmioty lecznicze, mogą być po prostu jednymi ze świadczeniodawców w ramach wykonywanej działalności leczniczej, a więc działalności polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te przy tym nie muszą być udzielane wyłącznie jako świadczenia ze środków publicznych, a więc finansowane przede wszystkim przez NFZ. Podmioty lecznicze działające w formie spółek kapitałowych w sposób bardziej swobodny – z racji posiadanego statusu przedsiębiorcy, zaś samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej i jednostki budżetowe na zasadach wynikających z ustawy o działalności leczniczej, mogą udzielać także świadczeń tzw. komercyjnych, a więc odpłatnych, niereglamentowanych kontraktami z NFZ.

Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych dopuszcza możliwość finansowania przez gminę świadczeń gwarantowanych dla mieszkańców danej wspólnoty samorządowej, a więc świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w całości lub współfinansowanych ze środków publicznych. Jeśli dana gmina ma zamiar finansować takie świadczenia, powinna uwzględnić mapę potrzeb zdrowotnych oraz wojewódzki plan transformacji, a także dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa (art. 9a). Świadczenia takie są finansowane na podstawie umowy zawartej pomiędzy gminą a świadczeniodawcą wyłonionym w drodze konkursu ofert. W przypadku gdy jednostka lub jednostki samorządu terytorialnego są w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej: 1) podmiotami tworzącymi dla podmiotu leczniczego, 2) jedynymi albo większościowymi wspólnikami albo akcjonariuszami w spółce kapitałowej będącej podmiotem leczniczym – który przy tym udziela świadczeń gwarantowanych w zakresie odpowiadającym przedmiotowi takiej umowy, umowę taką gmina zawiera w pierwszej kolejności z tym podmiotem. W takim przypadku nie przeprowadza się konkursu ofert. Jeżeli świadczeniodawca jest jednocześnie stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ, umowa z gminą może obejmować wyłącznie świadczenia gwarantowane udzielane ponad kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy w danym zakresie. O zawarciu umowy przez gminę ze świadczeniodawcą należy poinformować Prezesa Funduszu, a dodatkowo świadczeniodawca zobowiązany jest przesyłać mu kopię dokumentów rozliczeniowych przedstawianych JST w terminie do 10. dnia każdego miesiąca kalendarzowego.

Faktem jest jednak, że JST nie korzystają nazbyt często z tej możliwości ze względu na oczywisty brak środków finansowych na ten cel. To praktycznie uzależnia publiczne finansowanie samorządowych podmiotów leczniczych od środków z NFZ i naraża na związane z tym problemy dotyczące negocjowania wysokości kontraktów i wycenę poszczególnych świadczeń.

Udział JST w finansowaniu ochrony zdrowia

Zgodnie z art. 114 i 115 ustawy o działalności leczniczej podmioty wykonujące działalność leczniczą mogą otrzymać od jednostki samorządu terytorialnego środki publiczne z przeznaczeniem na: 1) realizację projektów finansowanych z udziałem środków pochodzących z budżetu UE lub niepodlegających zwrotowi środków pomocowych udzielanych przez państwa EFTA, lub innych środków zagranicznych niepodlegających zwrotowi określonych w odrębnych przepisach; 2) cele określone w odrębnych przepisach oraz umowach międzynarodowych; 3) realizację programów wieloletnich, a także 4) pokrycie kosztów kształcenia i podnoszenia kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne. W tym celu zawierana jest umowa, której treść i niezbędne elementy reguluje art. 116 ustawy.

Na trzy pierwsze ze wskazanych zadań podmiot wykonujący działalność leczniczą może także uzyskać dotację od JST na podstawie ustawy o finansach publicznych.

Ponadto JST może udzielić ww. podmiotowi dotacji na remonty i inwestycje, w tym na zakup aparatury i sprzętu medycznego, jeżeli dla inwestycji, przy pomocy której ma być zrealizowane dane zadanie, została wydana pozytywna opinia wojewody lub ministra właściwego ds. zdrowia, o której mowa w art. 95d ust. 1 ustawy świadczeniowej, chyba że taka opinia nie jest wymagana.

Zadanie ważne, ale problematyczne

Bieżące wydarzenia związane z problemami w warszawskim Szpitalu Południowym zwróciły znowu oczy opinii publicznej na temat samorządowych szpitali i samorządowych podmiotów leczniczych w ogóle. Paradoksalnie, jako że w mediach najczęstszym tematem w tym kontekście jest problem zadłużenia takich podmiotów, koniecznych restrukturyzacji, niedofinansowania, kontraktów lekarzy, problemów z personelem medycznym, być może wydarzenia te pozwolą na przeprowadzenie głębszego namysłu nad niezwykle ważną rolą, jaką samorządowe podmioty lecznicze pełnią w ogóle w polskim systemie ochrony zdrowia i pozwoli to choć w jakimś stopniu wywołać dyskusję, a następnie stosowne zmiany strukturalne pozwalające usprawnić tę sferę zadań własnych samorządu. Aktualnie bowiem niektórzy eksperci, a także Trybunał Konstytucyjny (w wyroku z 20 listopada 2019 r., K 4/17) uważają, że skoro finansowanie działalności samorządowych podmiotów leczniczych zależy w przeważającej mierze od władzy centralnej (środki z NFZ), zadanie z zakresu ochrony zdrowia powinno być traktowane jako zadanie zlecone.